NEUROMA DI MORTON


Il Neuroma di Morton è una patologia provocata dall’irritazione meccanica della guaina del Nervo Comune Digitale (NCD) nel suo passaggio tra le ossa lunghe del metatarso dell’avampiede. Interessa i nervi comuni digitali del piede , nervi sensitivi che compongo la parte terminale del nervo sciatico. Istologicamente è dato da un ispessimento del tessuto connettivo perineurale comunemente chiamata guaina del nervo. Non si ha proliferazione nervosa ne alcun specifico processo infiammatorio. Perciò il Neuroma di Morton non è un processo neoplastico tumorale.

L’ispessimento della guaina del nervo (sclerosi del perinervio) comprime le fibre nervose sensitive sottostanti. Questo nel tempo innesca una alterazione vascolare endoneurale con ischemia locale e successiva demielinizzazione e degenerazione delle fibre nervose stesse provocando cosi un danno permanente del nervo.


Proprio per il fatto che consiste nell’ispessimento di un tessuto normale la maggior parte delle volte non è visibile ne con la RMN ne con l’ecografia quindi ritengo che questi esami non sono necessari per la sua diagnosi.
Se la proliferazione della guaina del nervo avviene in maniera eccentrica forma una protrusione attorno il nervo anche di diversi millimetri prima di diventare sintomatico. Se invece cresce concentricamente comprime precocemente le fibre nervose e quindi provoca una sintomatologia senza importanti alterazioni del nervo stesso. Questi diversi modi di presentarsi è responsabile di una quadro clinico molto variabile.


Il NCD nasce dalle divisioni terminali dei rami plantari del Nervo Tibiale posteriore, coda finale del nervo sciatico. Ogni spazio intermetatarsale (IM - lo spazio tra le ossa lunghe dell’avampiede) ha il suo NCD. Il nervo termina con due rami digitali propri che corrono sui lati delle dita del piede per terminare a livello dell’unghia. E’ un ner vo sensitivo quindi da informazione sull’ambiente che lo circonda. Non da ordini diretti ai muscoli del piede.

Le cause che provocano l’insorgenza di un Neuroma di Morton sono varie: eventi traumatici, l’uso di calzature che aumentano la compressione laterale dell’avampiede (tacchi alti, scarpe sportive, scarpe anti infortunistiche). Sembra che ci sia una certa predisposizione anatomica che favorisce questa compressione.


Le cause che possono creare una irritazione meccanica del NCD si possono raggruppare in 3 gruppi:
1. alterazione congenite della posizione delle ossa dell’avampiede che creano un spazio IM stretto
2. eventi traumatici diretti sul nervo o indiretti riducendo lo spazio IM
3. alterazioni anatomiche del nervo stesso che lo rendono più vincolato nei tessuti


Lo spazio più interessato e il 3° (70-80% dei casi) seguito poi dal 2° (15-20%) e in fine dal 4° e 1° (5%). Si può presenta poi nel tempo in entrambi i piede (20-25% dei casi) proprio per la predisposizione anatomica spesso rilevato come causa. Raramente interessa più di un spazio IM nello stesso piede (3-5%).


La sintomatologia con cui si presenta è quella tipica del nervo sensitivo:
• dolore acuto improvviso intenso che si avverte anche nello stomaco con l’impulso di rimuovere la calzatura il più presto possibile (che fa scomparire il dolore in pochi minuti)
• bruciore profondo che sale verso la caviglia o le dita stesse (spesso coinvolgendo l’unghia del dito innervato)
• scosse locali e irradiate anche a riposo e notturne
• formicolio e crampi notturni
• sensazione di gonfiore che non viene confermato con il tatto.
• Insensibilità alle dita coinvolte con la sensazione di un piede fatto di legno.
• Difficoltà nel tempo nel localizzare il punto dove insorge il dolore.


La sintomatologia si può presentare con qualsiasi tipo di scarpa e varia giorno per giorno con la stessa scarpa. Questo rende l’acquisto di un paio di scarpe e la decisione della scarpa da indossare difficile e talvolta drammatico.
La diagnosi di Neuroma di Morton è clinica. Gli esami strumentali sono utili per escludere altre patologie che possono dare una sintomatologia simile o per evidenziare patologie concomitanti al Neuroma ma non sono indispensabili per la diagnosi diretta. Un segno clinico spesso rilevato è il cosi detto “click di Mulder” ma anche questo segno può essere negativo nelle forme con crescita concentrica.


Le dimensioni fisiche del Neuroma non hanno nessuna correlazione con la sintomatologia. Esistono dei Neuromi anche molto piccoli (crescita concentrica) invisibili allla RMN e all’ecografia che possono dare una sintomatologia intensa quanto un Neuroma di grosse dimensioni (crescita eccentrica).


Esempi di neuroma di Morton con crescita eccentrica


 

Esempi di Neuroma di Morton con crescita concentrica

 

Esistono poi delle patologie chiamate Sindrome di Neuroma di Morton che danno una sintomatologia simile al Neuroma vero e proprio ma sono causate da una compressione diretta sul nervo. Queste patologie (borsiti, artrosinoviti, cisti dello spazio IM) occupano spazio e quindi comprimono il nervo stesso. In questi casi non va trattata la sintomatologia da Neuroma ma va trattata la causa di compressione.

TERAPIA
Il Neuroma di Morton va tratto inizialmente con terapia conservativa (anti infiammatori, anti edemigeni) che ha lo scopo di creare spazio attorno al nervo stesso permettendo cosi al nervo di sfuggire dalla compressione. Non ritengo che un ortesi plantare su misura possa dare realmente beneficio in quanto il problema non è dato da un processo meccanico tranne in pochi casi selezionati (l’eccesso di pronazione). Talvolta da beneficio semplicemente perché richiede l’uso di una scarpa più grande e quindi più larga che naturalmente riduce la compressione laterale sui metatarsi.
Se questo non funziona si passa alla seconda fase che riguarda un infiltrazione con cortisone solubile e anestetico locale (questo quando eseguito richiede successivamente 24 ore di assenza totale di carico in sede dell’avampiede). Lo scopo anche di questa terapia e quella di bruciare il grasso attorno il nervo e rendere il tessuto connettivo peri neurale più lasso per creare vie di fuga per il nervo quando viene compresso. Va eseguita una singola infiltrazione e per essere considerato un successo deve dare beneficio per almeno 6 mesi. Il cortisone è come un buon vino: se usato con dosi corrette da beneficio, se ne abuso crea solo problemi.
Talvolta riducendo la larghezza dell’avampiede correggendo per esempio un alluce valgo si riesce a diminuire notevolmente la sintomatologia in sede del neuroma per il fatto che si porta carico nuovamente in sede dell’alluce e si riduce la compressione laterale sui metatarsi stessi. Non è che scompare il Neuroma, divento solo meno sintomatico.
Se queste terapie non migliorano la sintomatologia e questa è arrivata al punto che influisce sul proprio stile di vita si consiglia la rimozione chirurgica del nervo comune digitale assieme al proprio neuroma. Ci tengo a precisare che il nervo è sensitivo quindi non si modifica l’attività motoria del piede. Si modifica la sensibilità dello spazio interessato (normalmente già interessato per la distrofia delle fibre nervose causata dalla compressione diretta del neuroma) perdendo cosi la sensibilità tattile nello spazio interessato per 4-5 anni. Nel tempo la sensibilità ritorna anche se meno specifica rispetto agli altri spazi intermetatarsali. La rimozione del nervo non compromette la deambulazione ne il ballo ne l’attività sportiva ma rimuove la causa del dolore.
Solo l’intervento chirurgico tratta la causa. La terapia conservativa tratta la sintomatologia.