Dott. Massimo Toffolo

CHIRURGIA: NEUROMA DÌ MORTON

Il trattamento chirurgico del Neuroma di Morton è indicato in caso di dolore acuto intenso che rende l’uso della calzatura difficile al punto di modificare il proprio stile di vita e il fallimento delle terapie conservative.
Di recente viene anche consigliato la fenolizzazione o alcolizzazione del nervo comune digitale interessato con tecnica alla ceca o eco guidata. I lavori scientifici pubblicati parlano di un successo tra il 20-50% ma anche di un aggravamento della sintomatologia in un alto percentuale dei casi. Questo avviene per il fatto che l’acido fenolico distrugge tutti i tessuti con cui viene in contatto e quindi può provocare una necrosi localizzata con successive aderenze da una reazione ripartiva fibrotica. Per tale motivo io non eseguo e non consiglio questa tecnica.
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica vengono descritti principalmente due vie d’accesso: la via plantare e la via dorsale. Entrambi le tecniche si basano sul fatto che il nervo viene isolato, sezionato e rimosso in toto. Entrambi le tecniche si posso eseguire in regime di day surgery in anestesia locale senza laccio. Il paziente viene dimesso poche ore dopo l’intervento.

VIA PLANTARE
La via plantare prevede un incisione longitudinale nello spazio interessato o una incisione trasversa centrato sullo spazio interessato. Essendo il nervo localizzato nei tessuti più plantari del piede è preferito da diversi chirurghi perché il nervo si identifica facilmente.

I pregi della via plantare sono che il nervo comune digitale si trova poco sopra il tessuto sotto cutaneo ed è quindi relativamente facile a individuare. Non si trovano strutture muscolari sottostanti e non necessità di individuare e sezionare il legamento trasverso presente nello spazio intermetatarsale. Quindi l’intervento si esegue in breve tempo.

I difetti di questa tecnica per via plantare sono diversi e devono essere attentamente prese in considerazione.
1. In anzi tutto la tecnica si esegue in una zona di carico. Danneggia il tessuto adiposo plantare, importante ammortizzatore durante la deambulazione e quindi favorisce l’insorgenza di una metatarsalgia meccanica per la ridotta capacità di assorbire le forze plantari generate durante la deambulazione.
2. La cicatrice cutanea in sede plantare può diventare dolorosa. Non c’è soluzione a questa complicanza e quindi rimane un danno permanente.
3. La via plantare non permette di isolare adeguatamente la parte prossimale del nervo. Quando viene sezionato il nervo prossimalmente al neuroma il moncone prossimale del nervo che rimane nel piede è vivo. Se questo giace nella zona dell’avampiede soggetto a carico il carico crea una modifica delle fibre nervose terminali che proliferano e formano un neurinoma da amputazione. Questo avrà la stessa identica sintomatologia del neuroma originale.
4. La tecnica plantare non permette l’identificazione di eventuali anomalie anatomiche del nervo e quindi l’isolamento ed eventuale rimozione di rami anomali del nervo stesso.

Inoltre per il fatto che l’incisione si trova in sede plantare in una zona di carico richiede tempi di riposo dal carico lunghi.

Io non consiglio e non eseguo l'intervento per via plantare

VIA DORSALE
La via dorsale prevede un incisione longitudinale di circa 3-4cm in sede dello spazio intermetatarsale (IM) interessato.  Richiede una ottima conoscenza dell’anatomia dello spazio IM in quanto il nervo è localizzato sotto i muscoli intrinseci dello spazio e sotto il legamento trasverso dei metatarsi nei tessuti più plantari del piede. è preferito da diversi chirurghi perché il nervo si identifica facilmente.

I pregi di questa tecnica per via dorsale sono:
1. L’incisione non interessa una zona di carico quindi non danneggia il tessuto adiposo plantare e non altera l’equilibrio dei tessuti planari.
2. La cicatrice non è in una zona di carico e quindi non può provocare un dolore cronico intrattabile
3. La via d’accesso permette di isolare il nervo comune sino alla base dei metatarsi dove fuori esce dal capo obliquo del muscolo abduttore dell’alluce, fuori della zona di carico dell’avampiede
4. Permette di evidenziare e trattare eventuali anomalie anatomiche.   

Questa tecnica permette un carico completo con scarpa post chirurgica 3gg dopo l’intervento e il carico con scarpa da ginnastica 18gg dopo l’intervento.
Inoltre per il fatto che viene eseguita in anestesia locale con blocco alla caviglia senza laccio emostatico rispettando quanto possibile i tessuti provoca un livello dei dolore che spesso non richiede alcun tipo di anti infiammatorio.

Quindi io consiglio ed eseguo l’asportazione del nervo comune digitale assieme al proprio neuroma per via dorsale e non consiglio l’intervento per via plantare.