L’Algodistrofia(anche conosciuto come Morbo o Atrofia di Sudek, distrofia da riflesso simatico (RSD), sindrome complessa del dolore regionale (CRPS), osteoporosi transitoria), è una patologia complessa non del tutto conosciuta. Oggi il meccanismo più accreditato è quello di una disfunzione del sistema nervoso simpatico. Quest’ultimo per varie cause verrebbe ipersollecitato e altera come conseguenza i normali processi fisiologici dell’osso e dei tessuti molli circostanti. L’osso tende a riassorbirsi creando cosi un quadro di osteoporosi dando spazio all’infiltrazione d’acqua che aumenta cosi la pressione all’interno dell’osso e indebolisce la sua struttura.
Colpisce con maggior frequenza l’estremità degli arti (piede e mano) ma può interessare anche il ginocchio e l’anca, gomito e spalla. Può interessare un osso in parte o totalmente o più ossa coinvolgendo anche l’articolazione o più articolazioni sino a tutto il distretto anatomico. E’ spesso scatenato da un evento traumatico anche banale ma altre cause sono da interventi chirurgici con immobilizzazione dell’arto, dall’assenza di carico, da affezioni del sistemo nervoso, da vasculopatie organiche o funzionali e da casi idiopatici dove insorge spontaneamente. La sua evoluzione non è proporzionata all’intensità o severità del trauma iniziale.
SINTOMI
I sintomi variano notevolmente e dipendono dalla zona e l’area colpita. All’inizio possono essere sia subdoli sia estremamente intensi. Sono caratterizzati da dolore più o meno intenso, talvolta intollerabile sottocarico e talvolta anche a riposo, gonfiore rossore e calore, formicolio, bruciore, impotenza funzionale del distretto colpito e una sudorazione anomala della zona interessata. Nel tempo e nelle forme più estese i tessuti si alterano, la pelle diventa sottile, secca e atrofica, si modificano il numero dei peli, il tono muscolare diminuisce e le articolazioni si irrigidiscono. Possibile anche la presenza di crampi spontanei
DIAGNOSI
La diagnosi spesso viene fatto in ritardo. Le radiografie convenzionali sono spesso negative all’inizio del processo in quanto non sono in grado di rilevare le modifiche qualitative dell’osso. Indispensabile eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) con STIR che mette in evidenza l’edema dell’osso coinvolto.
Se non trattata tende facilmente a cronicizzarsi è può divenire estremamente debilitante. Inoltre l’osso essendo indebolito di calcio diventa meno resistente al carico e quindi può deformarsi provocando cosi un danno permanente. Come talvolta insorge spontaneamente può anche risolversi spontaneamente in tempi molto lunghi (8-15 mesi).
TRATTAMENTO
Esistono diversi protocolli per trattare l’Algodistrofia. L’obiettivo comune è di restituire un normale flusso sanguigno nell’osso e tessuti circostanti e un normale rapporto di calcio nell’osso. Par fare questo l’osso ha bisogno di stimoli adeguati.
Risulta molto utile il carico controllato, il lavoro muscolare e mobilizzazione delle articolazioni coinvolte, i campi magnetici pulsanti, la camera iperbarica, i blocchi del simpatico, i farmaci contro l’osteoporosi, i vaso dilatatori, ginnastica vascolare e i drenaggi linfatici. Utili anche i farmaci antidepressivi che agiscono sul componente affettivo ed emotivo del dolore.
La terapia quindi serve ad abbreviare il decorso della malattia e ad evitare un danno permanente da rigidità articolare.
Astragalo Sottoastragalica
Calagno Cuneiformi
Neuroma di Morton
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NEUROMA DI MORTON
Il Neuroma di Morton è una patologia provocata dall’irritazione meccanica della guaina del Nervo Comune Digitale (NCD) nel suo passaggio tra le ossa lunghe del metatarso dell’avampiede. Interessa i nervi comuni digitali del piede , nervi sensitivi che compongo la parte terminale del nervo sciatico. Istologicamente è dato da un ispessimento del tessuto connettivo perineurale comunemente chiamata guaina del nervo. Non si ha proliferazione nervosa ne alcun specifico processo infiammatorio. Perciò il Neuroma di Morton non è un processo neoplastico tumorale.
L’ispessimento della guaina del nervo (sclerosi del perinervio) comprime le fibre nervose sensitive sottostanti. Questo nel tempo innesca una alterazione vascolare endoneurale con ischemia locale e successiva demielinizzazione e degenerazione delle fibre nervose stesse provocando cosi un danno permanente del nervo.
Proprio per il fatto che consiste nell’ispessimento di un tessuto normale la maggior parte delle volte non è visibile ne con la RMN ne con l’ecografia quindi ritengo che questi esami non sono necessari per la sua diagnosi.
Se la proliferazione della guaina del nervo avviene in maniera eccentrica forma una protrusione attorno il nervo anche di diversi millimetri prima di diventare sintomatico. Se invece cresce concentricamente comprime precocemente le fibre nervose e quindi provoca una sintomatologia senza importanti alterazioni del nervo stesso. Questi diversi modi di presentarsi è responsabile di una quadro clinico molto variabile.
Il NCD nasce dalle divisioni terminali dei rami plantari del Nervo Tibiale posteriore, coda finale del nervo sciatico. Ogni spazio intermetatarsale (IM - lo spazio tra le ossa lunghe dell’avampiede) ha il suo NCD. Il nervo termina con due rami digitali propri che corrono sui lati delle dita del piede per terminare a livello dell’unghia. E’ un nervo sensitivo quindi da informazione sull’ambiente che lo circonda. Non da ordini diretti ai muscoli del piede.
Le cause che provocano l’insorgenza di un Neuroma di Morton sono varie: eventi traumatici, l’uso di calzature che aumentano la compressione laterale dell’avampiede (tacchi alti, scarpe sportive, scarpe anti infortunistiche). Sembra che ci sia una certa predisposizione anatomica che favorisce questa compressione.
Le cause che possono creare una irritazione meccanica del NCD si possono raggruppare in 3 gruppi:
1. alterazione congenite della posizione delle ossa dell’avampiede che creano un spazio IM stretto
2. eventi traumatici diretti sul nervo o indiretti riducendo lo spazio IM
3. alterazioni anatomiche del nervo stesso che lo rendono più vincolato nei tessuti
Lo spazio più interessato e il 3° (70-80% dei casi) seguito poi dal 2° (15-20%) e in fine dal 4° e 1° (5%). Si può presenta poi nel tempo in entrambi i piede (20-25% dei casi) proprio per la predisposizione anatomica spesso rilevato come causa. Raramente interessa più di un spazio IM nello stesso piede (3-5%).
La sintomatologia con cui si presenta è quella tipica del nervo sensitivo:
• dolore acuto improvviso intenso che si avverte anche nello stomaco con l’impulso di rimuovere la calzatura il più presto possibile (che fa scomparire il dolore in pochi minuti)
• bruciore profondo che sale verso la caviglia o le dita stesse (spesso coinvolgendo l’unghia del dito innervato)
• scosse locali e irradiate anche a riposo e notturne
• formicolio e crampi notturni
• sensazione di gonfiore che non viene confermato con il tatto.
• Insensibilità alle dita coinvolte con la sensazione di un piede fatto di legno.
• Difficoltà nel tempo nel localizzare il punto dove insorge il dolore.
La sintomatologia si può presentare con qualsiasi tipo di scarpa e varia giorno per giorno con la stessa scarpa. Questo rende l’acquisto di un paio di scarpe e la decisione della scarpa da indossare difficile e talvolta drammatico.
La diagnosi di Neuroma di Morton è clinica. Gli esami strumentali sono utili per escludere altre patologie che possono dare una sintomatologia simile o per evidenziare patologie concomitanti al Neuroma ma non sono indispensabili per la diagnosi diretta. Un segno clinico spesso rilevato è il cosi detto “click di Mulder” ma anche questo segno può essere negativo nelle forme con crescita concentrica.
Le dimensioni fisiche del Neuroma non hanno nessuna correlazione con la sintomatologia. Esistono dei Neuromi anche molto piccoli (crescita concentrica) invisibili allla RMN e all’ecografia che possono dare una sintomatologia intensa quanto un Neuroma di grosse dimensioni (crescita eccentrica).
Esempi di neuroma di Morton con crescita eccentrica
Esempi di Neuroma di Morton con crescita concentrica
Esistono poi delle patologie chiamate Sindrome di Neuroma di Morton che danno una sintomatologia simile al Neuroma vero e proprio ma sono causate da una compressione diretta sul nervo. Queste patologie (borsiti, artrosinoviti, cisti dello spazio IM) occupano spazio e quindi comprimono il nervo stesso. In questi casi non va trattata la sintomatologia da Neuroma ma va trattata la causa di compressione.
TERAPIA
Il Neuroma di Morton va tratto inizialmente con terapia conservativa (anti infiammatori, anti edemigeni) che ha lo scopo di creare spazio attorno al nervo stesso permettendo cosi al nervo di sfuggire dalla compressione. Non ritengo che un ortesi plantare su misura possa dare realmente beneficio in quanto il problema non è dato da un processo meccanico tranne in pochi casi selezionati (l’eccesso di pronazione). Talvolta da beneficio semplicemente perché richiede l’uso di una scarpa più grande e quindi più larga che naturalmente riduce la compressione laterale sui metatarsi.
Se questo non funziona si passa alla seconda fase che riguarda un infiltrazione con cortisone solubile e anestetico locale (questo quando eseguito richiede successivamente 24 ore di assenza totale di carico in sede dell’avampiede). Lo scopo anche di questa terapia e quella di bruciare il grasso attorno il nervo e rendere il tessuto connettivo peri neurale più lasso per creare vie di fuga per il nervo quando viene compresso. Va eseguita una singola infiltrazione e per essere considerato un successo deve dare beneficio per almeno 6 mesi. Il cortisone è come un buon vino: se usato con dosi corrette da beneficio, se ne abuso crea solo problemi.
Talvolta riducendo la larghezza dell’avampiede correggendo per esempio un alluce valgo si riesce a diminuire notevolmente la sintomatologia in sede del neuroma per il fatto che si porta carico nuovamente in sede dell’alluce e si riduce la compressione laterale sui metatarsi stessi. Non è che scompare il Neuroma, divento solo meno sintomatico.
Se queste terapie non migliorano la sintomatologia e questa è arrivata al punto che influisce sul proprio stile di vita si consiglia la rimozione chirurgica del nervo comune digitale assieme al proprio neuroma. Ci tengo a precisare che il nervo è sensitivo quindi non si modifica l’attività motoria del piede. Si modifica la sensibilità dello spazio interessato (normalmente già interessato per la distrofia delle fibre nervose causata dalla compressione diretta del neuroma) perdendo cosi la sensibilità tattile nello spazio interessato per 4-5 anni. Nel tempo la sensibilità ritorna anche se meno specifica rispetto agli altri spazi intermetatarsali. La rimozione del nervo non compromette la deambulazione ne il ballo ne l’attività sportiva ma rimuove la causa del dolore.
Solo l’intervento chirurgico tratta la causa. La terapia conservativa tratta la sintomatologia.
Alluce valgo
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ALLUCE VALGO
L’alluce valgo è caratterizzato dalla deviazione mediale del primo metatarso e dalla deviazione laterale ed extra rotazione del 1° dito (l’alluce). Si presenta quasi esclusivamente nei popoli o persone che indossano regolarmente calzature ma è documentato anche nelle persone che non hanno mai indossato calzature.
Presenta una certa familiarità in circa 60% dei casi che addirittura raggiunge i 90% dei casi se insorge già in età giovanile. Quindi sembra che le cause di alluce valgo siano imputate a una predisposizione genetica ed è aggravato da attività sportiva, attività lavorativa, le calzature usate per queste attività (scarpe anti infortunistiche), scarpe con la punta stretta ed eventi traumi subiti in sede dell'alluce.
Dal punto di vista strettamente meccanico le cause che provocano un alluce valgo sono varie e possono per semplicità essere ridotte a tre
L’ eccesso di pronazione è caratterizzata dalla deviazione verso l'esterno del calcagno e dalla caduta mediale dell'astragalo, l’osso che sta tra la gamba e il piede. Il cedimento del sostegno dell'arco longitudinale mediale provoca un allungamento della parte mediale del piede maggiore di quella subita dalla parte laterale. Questo provoca a sua volta una deviazione laterale di tutte le dita del piede e quindi la deviazione in valgo anche dell’alluce. Quindi la causa che crea l'alluce valgo non sta nelle ossa dell’alluce ma nelle ossa del retropiede. Quindi se l'alluce viene corretto chirurgicamente ma non viene compensata la posizione del retropiede, l’eccesso di pronazione, l'alluce nel tempo diventerà nuovamente valgo.
Non esiste una regola particolare sul periodo di insorgenza dell’alluce valgo. Può presentarsi ad un età molto giovanile (10-12 anni) come ad un età matura (50 anni). Anche la velocità con cui peggiora nel tempo varia molto. Può aggravarsi rapidamente nel giro anche di 4-6 mesi come lentamente su un periodo di più anni. Una volta iniziato il processo non tende a migliorare nel tempo e gradualmente coinvolge anche le dita minori del piede.
I primi sintomi dell’alluce valgo sono dati dal conflitto generato tra il lato mediale della testa del 1° metatarso e la calzatura. Il conflitto causa un rigonfiamento della borsa che protegge l’osso quindi l’alluce diventa tumido, rosso e caldo. La borsa può anche perforarsi provocando un ulcera che se non trattata può anche infettarsi. Nel tempo la deviazione laterale dell’alluce rende il primo raggio incapace di trasmettere una forza verso il pavimento, quindi non lavora durante la deambulazione. Il lavoro che dovrebbe eseguire l’alluce viene cosi trasferito al 2° raggio. Questo lavoro supera le caratteristiche meccaniche del 2° raggio quindi e crea cosi la formazione di una callosità in sede plantare sotto la testa del 2° metatarso. La zona attorno il callo diventa dolente (anche con scarpe aperte o senza scarpe) e il 2° dito si deforma lentamente a martello, creando così dolore anche in sede dorsale del 2°dito creato dal conflitto tra il 2° dito e la tomaia delle scarpe chiuse.
Per ridurre il dolore causato dall’alluce valgo possono essere utili gli anti infiammatori locali o per bocca, l’uso di ortesi plantari fatti su misura per ridistribuire il peso sulle teste metatarsali, le protezioni in silicone o i distanziatori in silicone e la scelta di calzatura con pianta larga e tomaio morbida. Non ritengo utile se non come ausilio nel periodo post operatorio i divaricatori notturni per l’alluce e la ginnastica muscolare che dovrebbe correggere la posizione dell’alluce.
Questa terapia pero tratta la sintomatologia e non la causa. Quindi nel tempo la terapia diventerà sempre più inefficace a ridurre il dolore in quanto non è in grado di rallentare la rotazione e deviazione dell’alluce. Tranne nelle cause da eccesso di pronazione del piede dove un ortesi plantare eseguito in maniera corretta è in grado di compensare la meccanica del piede e quindi agire sulle cause dell’alluce valgo, l’unica terapia in grado di trattare e correggere le cause dell’alluce valgo è quella chirurgica.
Le indicazioni o i motivi per cui un alluce valgo va operato sono: il dolore provocato dal conflitto con la calzatura con la sporgenza mediale della testa del 1° metatarso o dorso del 2° dito, per il dolore in sede plantare dell’avampiede provocato dall’eccessivo lavoro svolto dalla testa del 2° metatarso o dal disaggio che provoca l’impossibilità di usare certe scarpe per l’entità della deformazione dell’avampiede.
E’ da ricordare che quando si avverte un dolore saltuario in sede dell’articolazione, specie in presenza di alterazioni meteorologiche, ciò significa che sia in atto un danno della cartilagine articolare.
Questa è una soluzione che ho trovato publicizzata a Hong Kong per correggere l'alluce valgo......
Alluce rigido
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ALLUCE RIGIDO
L’Alluce Rigido è una patologia articolare caratterizzata dalla ridotta flessione dorsale dell’alluce sul piede. Il processo spesso inizia ad un età giovanile (anche intorno ai 20 anni) e diventa sintomatica quando le richieste di flessione dorsale per attività lavorativa, sportiva o per indossare scarpe con il tacco superano le possibilità di flessione dorsale dell’alluce. Durante il passo si utilizzano tra i 40 e 60° di flessione dorsale mentre durante l’attività sportiva o nella danza o chi lavora in ginocchio la flessione supera anche i 90°. La rigidità articolare altera il normale svolgimento del passo.
Può essere di origine primaria o secondario ad un evento traumatico acuto o cronico. Le cause possono poi essere attribuite all’articolazione vera e propria (forma, capsula cartilagine) o a cause estrinseche all’articolazione (neurologiche, tendinee, cutanee o anomalie biomeccaniche dell’avampiede).
I disturbi iniziali sono una perdita di funzionalità dell’alluce correlata all’attività svolta con infiammazione e conseguente dolore dell’articolazione. Talvolta la sintomatologia è indiretta ed è caratterizzata da una infiammazione dell’esterno del piede per i compensi messi in atto per superare la rigidità articolare. L’infiammazione rende l’articolazione tumida rossa e dolente anche a riposo. Nel tempo l’articolazione si deforma per i conflitti creati tra l’osso dell’alluce (la falange) e l’osso del piede (il metatarso) Cresce una protrusione ossea più dorsale rispetto l’alluce valgo.
L’artrosi dell’alluce ha un ruolo importante nell’alluce rigido. La degradazione della cartilagine articolare porta al collasso strutturale della cartilagine e dell’osso sottostante con deformazione dell’articolazione e alterazioni meccaniche.
Il trattamento conservativo consiste nell’uso di calzatura con suola a barchetta o dondolo che trasferisce il movimento dell’articolazione alla scarpa, infiltrazioni endoarticolari con acido ialuronico e corticosteroidi a non deposito, fisioterapia e nella somministrazione di antiinfiammatori.
Quando questa terapia non da risultati il trattamento diventa chirurgico.
dall’eccessivo lavoro svolto dalla testa del 2° metatarso o dal disaggio che provoca l’impossibilità di usare certe scarpe per l’entità della deformazione dell’avampiede. 
