TECNICA CON OSTEOTOMIA A “V” (osteotomia sec Scarf, osteotomia sec Austin McBride modificata)

Queste tecniche nascono negli anni 60 e hanno in comune un taglio fatto su due piani attraverso una incisione che espone completamente la testa del 1° metatarso. Quindi permettono la diretta visione dell’angolo tra la superficie articolare della testa del 1° metatarso e l’asse del metatarso stesso e la precisa incisione dell’osteotomia e quindi una precisa correzione.

Ritengo che l’osteotomia sec Scarf sia molto più invasiva rispetto a quella sec Austin Mc Bride quindi parlerò solo di questa seconda tecnica.

 

Osteotomia sec Austin McBride

Questa tecnica si esegue in regime di day surgery quindi il paziente viene dimesso poche ore dopo l’intervento. Viene poi eseguita in anestesia periferica con un blocco a livello della caviglia senza laccio emostatico. Non richiede l’uso dell’intensificatore di brillanza quindi non espone il paziente a raggi-x. Richiede un tempo in sala operatoria di circa 30-45 minuti.

La tecnica chirurgica prevede una incisione dorso mediale rettilinea centrata sull’articolazione 1° metatarso falangea di circa 3-4cm. La capsula articolare viene poi incisa e la superficie articolare viene ispezionata. Solo la parte esuberante della testa del 1° metatarso viene tolta con strumenti motorizzati senza intaccare la superficie articolare.

Prima di eseguire l’osteotomia della testa si libera a vista i tendini in sede del sesamoide fibulare lateralmente alla testa del 1° metatarso attraverso la stessa incisione. Inoltre il sesamoide fibulare viene ispezionato e trattato allo stesso tempo se necessario.         

La tecnica originale prevedeva poi un taglio nel collo del 1° metatarso a “V”. Questo limita il potere correttivo della tecnica e quindi negli anni è stato modificato a “L” che aumenta cosi il potere correttivo della tecnica. Inoltre questo tipo di osteotomia e parallelo alla superficie di carico quindi è meccanicamente più stabile rispetto alle osteotomie eseguite con le tecniche illustrate soprastanti. L’osteotomia può essere inoltre accuratamente indirizzato sui tre piani dello spazio quindi è in grado di correggere accuratamente tutti i possibili difetti di posizione del metatarso.

Trovato la posizione idonea la testa viene stabilizzata con due viti di piccolo calabro a testa piatta in titanio. Dal punto di vista meccanico l’osteosintesi con due viti impedisce qualsiasi spostamento della testa nel periodo post operatorio. Il gradino di osso non articolare che si forma sul lato mediale della testa per la traslazione laterale della superficie articolare viene poi rimossa sempre con strumenti motorizzati per rendere la superficie mediale del 1° metatarso liscio. La borsa articolare viene poi ispezionata e se fibrotica viene rimossa. 

L’articolazione viene poi lavata per rimuovere eventuali residui di polvere di calcio, possibile cause di calcificazioni post chirurgiche e quindi rigidità post chirurgica e la ferita chirurgica viene suturata per via intradermica (le stesse tecniche usate in chirurgia estetica). Rimane cosi una linea diritta che spesso dopo circa un anno si nota apena.

Per la scelta dell’anestesia locale e la tecnica chirurgica molto fisiologica il dolore post operatorio è minimo al punto che 50% dei pazienti che opero per alluce valgo non assumano nessun tipo di anti infiammatorio. L’altro 50% lo assume per 2-3gg.

Il carico senza stampelle è concesso con una scarpa post operatoria 3gg dopo l’intervento. Una scarpa da ginnastica è concessa 30gg dopo l’intervento. La ripresa di una attività lavorativa 8 ore in piedi è concessa 45gg dopo l’intervento. La ripresa di una attività sportiva leggera (acqua gym, palestra, passeggiate in  montagna) a 60gg dopo l’intervento.

I pregi di questa tecnica per il paziente sono numerosi:

1) Si riesce a correggere il difetto meccanico su tutti e 3 i piani dello spazio con accuratezza.

2) Permette di annullare tutte le forze meccaniche che tendono a creare delle recidive nel tempo. Quindi quello che si ottiene in sala operatoria si mantiene nel tempo. Le recidive sono sotto 1%

3) L’osteosintesi è stabile e quindi limita qualsiasi tipo di migrazione nel periodo post operatorio. Le viti utilizzati sono in titanio, materiale biologicamente inerte. Permettono inoltre eventuali RMN e terpia fisica magnetica in quanto non creano un campo magnetico.

4) Si riesce ad iniziare una ginnastica di recupero articolare già 3 gg dopo l’intervento. Nulla impedisce il movimento e la stabilità dell’osteosintesi permette di eseguire la ginnastica in tutta tranquillità.

5) Non espone il paziente a raggi-x

6) Il dolore post operatorio è minimo e permette un carico completo precoce

I difetti di questa tecnica per il paziente sono:

1) Non si consiglia di operare entrambi i piedi allo stesso tempo. Il secondo piede può essere operato circa 9 mesi successivi al primo.

2) L’osso si modifica nel tempo, quindi le viti posso svitarsi e dare dolore. Se dovessero succedere il problema si risolve facilmente rimuovendo le viti in anestesia locale. Cammina subito dopo l’intervento con scarpe normali. La mia casistica porta la rimozione di una vite ogni 1000 inserite.

I difetti per il chirurgo e la struttura chirurgica sono interventi che durano circa 15 min in più quindi la possibilità di eseguire un numero minore nella stessa seduta e interventi che hanno un costo maggiore in quanto si usano 2 viti in titanio.

Personalmente ritengo che questa tecnica sia ancora oggi, nonostante tutta la pubblicità per le tecniche cosi dette meno invasive, la tecnica che da i migliori risultati chirurgici con il minor numero di complicanze post chirurgiche.

 i benefici di questa tecnica per il paziente siano notevolmente maggiori dei difetti quindi io eseguo e consiglio la tecnica di osteotomia sec Austin McBride.

 

Caso Clinico pre e postop.